肺癌の講習会

　今日は午後休診だったのですが、夜肺がんの講習会に参加しました。九州がんセンターの呼吸器科の先生方が実際の症例のレントゲンを使用して肺がん発見のノウハウを教えてくださいました。
今日のポイントは肺縦隔境界線を意識して読影することです。気管の変位も重要な手がかりを与えてくれるようです。また、下行大動脈線や心辺縁に気を配ることも重要です。また、胸部レントゲン写真で多少でも違和感を感じたならば、胸部CTをとることが重要であると強調されていました。胸部レントゲン上ではあまりはっきりしなくても、胸部CTをとるとびっくりするくらい大きな腫瘍がある例も何例も供覧されていました。
　また、新しい話題として、多くの肺がんにおいて標的物質が同定されていて、肺の腺癌においては実に50％においてEGFR遺伝子の変異が報告されているとのことです。また、最近報告されたALK/EML遺伝子の転位が認められる症例が5％前後存在して、それに非常によく効くcrizotinibという薬の治験が世界規模で行われており、九州では九州がんセンターのみがその指定施設になっているというお話でした。若年で急速に増大する肺がんにおいては、その種の肺がんの可能性を考えて遺伝子検査を実施することが望ましいとのお話でした。
　お話の中で肺がんを疑って肺の一部を手術で摘出したが、結果的にはがんではなく、器質化肺炎であったとの例も供覧されました。成功例ばかりでないところも好感が持てました。大変勉強になりました。また参加したいです。

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コレガのPC切替機

　診察室で日々使用しているコンピューターは30インチのモニターに出しているのですが、当院は電子カルテを院内LANのみで運用しているため、インターネットを見る際は切替機を使用しています。コレガの切替機を使用しているのですが、買って1年にもならないのに、画像が微妙に変色してしまい、レントゲン写真を患者さんに説明する際にも支障があるため2日前から第2診察室の別のモニターを使用しています。出入りのコンピューターメンテしていただいている方に来てもらい、チェックしてもらい、やはり切替機の問題との判断でした。これをコレガに伝えてもらったのですが、相性の問題だからコレガの問題ではないとのことです。保証期間内である自社商品の不都合に真正面から向き合わない会社にも困ったものです。責任ある対応をしてほしいものです。

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中性脂肪とレムナント

　今日は診療終了後に脂質の話を拝聴してきました。講師は奥羽大学の斉藤美恵子先生です。LDLコレステロールが動脈硬化を惹起することはよく知られているのですが、今日のテーマは中性脂肪もそれに匹敵するくらいあるいはLDLコレステロール以上に動脈硬化を惹起するというものです。本日のお話では動脈硬化に対する寄与はLDLコレステロールが3割であるのに、RLPコレステロールは7割という指摘には驚きました。私も中性脂肪の高い方にはよくRLPコレステロールを測定するのですが、この測定が重要であるとのことでした。中性脂肪が食事や前日の飲酒等の影響を受けやすいのに対して、RLPコレステロールはあまり食事等の影響を受けにくいらしいです。食事中の中性脂肪はリパーゼで分解されて小腸で脂肪酸として吸収されます。そしてカイロミクロンになり、さらにカイロミクロンレムナントになり、門脈を通って肝細胞表面にある、レムナントレセプターに結合して肝臓に取り込まれます。肝臓内でリパーゼ等により脂肪酸になり、VLDLに変えられ、血中に放出され、VLDLレムナント、IDLに変えられていきます。このIDLが超強力な動脈硬化惹起作用があるので、我々が認識する以上に中性脂肪の上昇は心血管病の発症に関係するとのことでした。フィブラート系の薬は肝臓での脂肪酸のβ酸化を抑制することが作用機序ですが、ゼチーアは・・・・記憶が定かでありません。ここまで頭に入れるのがやっとでした。でも勉強になりました。

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コンピューターのメンテナンス

　久しぶりの更新です。夏休みやら何やかやで少しサボっていました。当院は電子カルテを使用しているため、月に1回はメンテナンスの業者さんに来てもらっています。昨日は院内のコンピューターにすべてセキュリティソフトをいれてウイルスチェックをしました。ほんの半年前はウイルスなどまったく出なかったのですが、いくつかのウイルスが検出されました。定期的にチェックしていくしかありません。残念ながらこんな時代になってしまったのですね。もちろん当院のシステムはインターネットにはつないでいないのですが、画像などはCDなどでいただいていますので、メディア経由の感染はゼロにはできないようです。インターネットにつないでいないので新しいウイルス情報を更新するのもひと手間かかります。ウイルスチェックもデータが多くなり、そのバックアップがあるため、長時間というかオーバーナイトで行います。結構大変です。

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EPA

　今夜はEPAの勉強会に参加しました。処方薬としてはエパデールとして知られています。講師は福岡大学の講師西川宏明先生です。JELIS研究の結果、心血管病の予防と再発予防にはスタチンに加えてエパデールを加えたほうが良いというものです。EPAはω-3系脂肪酸に分類され、α-リノレン酸のような、いうならば善玉の脂肪酸で血管によいとされています。特に冠攣縮性狭心症に有効というお話がありました。EPAが細胞内のSrcファミリーに属するFynというチロシンキナーゼに作用することで攣縮を抑制すると考えられているようです。これに関連してRhoキナーゼ抑制薬も冠攣縮の抑制効果が報告されているというお話もありました。このあたり、難しくてよくついていけません。アラキドン酸はω-6系脂肪酸に属して、リノール酸のような悪玉脂肪酸です。このEPA/AA比が心血管病の発症に関与しており、0.6以下の方はエパデールのような薬をのんでEPA/AA比を改善する必要があるとのことです。ただ、個人的経験ですが、EPA/AA比はよく保険で査定を受ける検査なのであまり思い切って検査できないです。適切と考えられる人に検査しても認められないので理不尽と言わざるを得ません。
　本題からは離れるのですが、興味深かった話として、ステント患者さんに使用するプラビックスという抗血小板薬の効果の出ない人が3-4割いるというのは驚きでした。

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瘀血

　今日は診療終了後いろいろあって、少し遅れたのですが、漢方の勉強会に参加しました。今日のテーマは駆瘀血薬です。講師は平田ペインクリニックの平田道彦先生でした。まず、気・血・水の概念について。気は生命の根源的エネルギー、血は身体をめぐる赤い液体、その滋養成分、水は身体にくまなく分布する液体成分とのことです。漢方医学では、精神状態を含めた全身の失調、アンバランスが局所の異常の原因になっている、同時に、局所の治癒を阻害していると考えるようです。具体的な方剤として桂枝茯苓丸、治打撲一方、四逆散の解説を受けました。患者さんに役立つ処方ができるように研鑽をつみたいと思います。

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間質性肺炎と動脈硬化惹起性リポタンパクコレステロール

　昨夜は診療終了後に間質性肺炎の講演会に参加してきました。関節リュウマチなどの膠原病にしばしば合併することやIPFやNSIPなどの亜型についての解説をいただきました。日常診療ではたまにしか見ることはないのですが、重篤な肺疾患ですので適切な対応が求められます。我々開業医のレベルでは、詳しい問診と診察からこの疾患を疑い、胸部レントゲンを撮ることが重要なようです。それからHRCTをとって入院検査の行える施設にスムーズに紹介することが肝心のようです。喫煙、木材や金属の粉に暴露した職歴のチェックも重要とのことです。後半は過敏性肺臓炎の症例でした。職業歴や住居の状態など細かく問診することが診断の鍵になるという示唆をいただきました。
　また、今夜は脂質異常症の講演会に参加しました。ガイドラインの改定による変更点の解説と動脈硬化惹起性リポタンパクコレステロールの解説をいただきました。RLP-Cが中性脂肪と相関することはよく経験するのですが、HDL-Cと中性脂肪が逆相関すること、メタボリック症候群にはゼチーアがよいこと、HDL-Cを上昇させる方法として運動、減量、適度の飲酒以外にゼチーアがよいとのこと。意外であったのは、EPA製剤であるエパデールの評価は高かったのですが、リピディルやベザトールなどのフィブラート製剤の評価が低かったことです。確かにガイドラインでEPAがエビデンスレベルAであるのに対して、フィブラートはエビデンスレベルがBでやや劣ることによるものでしょうが、やはりスポンサーの影響も否定できません。スポンサーはゼチーアの会社でしたから。我々がよくぶち当たる疑問は「スポンサーがいない席でも同じ話をされるのだろか？」というものです。こうやって洗脳されているのでは・・・という恐怖です。取捨選択が必要かもです。