肺がんセミナー

　昨夜は九州がんセンターが行っている肺がんのセミナーに参加しました。この会にはできるだけ参加するようにしています。というのが、胸部レントゲンの読影を実際に行い、後で答え合わせをするという面白さがあります。出題は実際に九州がんセンターに紹介されて、最終的に治療を行った症例です。20問出題されたのですが、2/5、3/5、5/5、5/5の正解で15/20で75％の正解率でした。
実際に正解の場所を示されてもにわかに納得できない問題もあります。かなり、正常との鑑別は難しいものもあります。ポイントとして、左右差に着目すること、本来あるはずのラインの有無に注意することが重要なようです。胸部レントゲンで異常を発見できるかどうかでその後が大きく変わることを考えれば、もっともっと研鑽をつまねばなりません。

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低ナトリウム血症とSIADH

　今夜は”診断力を磨く会”に参加してきました。この会は、学生時代のポリクリを彷彿とさせるようなユニークな会です。
　診断に迷った時にVINDICATEという言葉があるそうです。
V: vascular 血管性
I: inflammatory 炎症性
N: neoplastic 腫瘍性
D: degenerative 変性疾患の
I: infectious 感染性
C: congenital 先天性
A: autoimmune/allergic 自己免疫の/アレルギー性
T: traumatic 外傷性
E: endocrine/electrolyte disorder 内分泌性/電解質異常
　覚えておこうと思います。
　1例の症例を鑑別診断を考えながら、必要な検査などをみんなで考えていくというものです。
　SIADHによる低ナトリウム血症の症例提示でした。
　SIADHは中枢神経性、肺疾患、ADH異所性産生腫瘍および薬剤性などがあります。
　ここで印象に残ったのは、SIADHに酷似するが脱水を呈する点で異なる”高齢者におけるミネラルコルチコイド反応性低ナトリウム血症：mineralcorticoido responsive hyponatremia in the elderly: MRHE”という疾患概念です。みなさんよく勉強されていますね。啓発されます！！！もっと頑張らなければ・・・。
　それとこの会を後援しているのはMeij Seikaファルマなのですが、自社商品と直接関係しないようなこの会をサポートしているのはすごいなあと感じました。直接的関係の会が多いですからね。
　今年は講演会への参加を絞り、自分で本を読む時間を増やそうと思います。


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好酸球性副鼻腔炎と気管支喘息

　今日は今週の水曜日、2月5日に勉強させてもらったことを書こうと思います。
　副鼻腔炎(蓄膿症）にはその9割を占める好中球性副鼻腔炎とその1割の好酸球性副鼻腔炎があります。好中球性は抗生剤で治療し、比較的ポピュラーな病気といえます。一方、好酸球性副鼻腔炎は鼻茸を合併することが多く、嗅覚障害も伴いやすい。鼻汁中には好酸球が多く、アレルギー性鼻炎や気管支喘息の合併も多いです。組織所見は好酸球の浸潤が認められ、治療としてステロイドが有効です。血中好酸球も6％以上となることが多いようです。画像診断としてCTが推奨されて、副鼻腔内の病変の広がりを確認します。篩骨洞から発生して上顎洞に広がることが多いようですが、原因は明らかでないのですが、前頭洞や蝶形骨洞にはあまり見られないようです。
　治療としては、まず篩骨洞と上顎洞の内視鏡下内膜除去術を行った後に、ステロイド（セレスタミン１錠、プレドニン３錠またはリンデロン）やステロイド剤の点鼻やロイコトリエン拮抗薬（LTRA、シングレアまたはオノン）を投与して経過を見るようです。原因となるアレルゲンは特定されないことが多いようです。
　
　次は、喘息です。咳は一般的に医療機関を受診する理由のトップ3にはいるほど多くの方にとって煩わしい症状と思われます。咳嗽の発生機序は正確には解明されていないのですが、気管支上皮と平滑筋から迷走神経を介して咳中枢に伝えられます。
　分類ですが、痰を伴うか否かで湿性咳嗽と乾性咳嗽に分けられます。基本的に湿性咳嗽には去痰薬で治療するのが基本です。また、持続期間で３週未満の急性、３週～８週の遷延性、８週以上の慢性に分けられます。慢性咳嗽の場合、抗菌薬の効果はあまり期待できません。
　慢性咳嗽の原因ですが、欧米では後鼻漏、胃食道逆流、咳喘息が多く、他方、日本では、アトピー咳嗽、副鼻腔気管支症候群、咳喘息が多く、若干の相違があります。忘れてはならないのは、ACEIなどによる薬剤性咳嗽や喫煙によるものなどを除外する必要があります。
　咳嗽のポピュラーな原因として、①咳喘息・・・夜間～早朝の増悪、②アトピー咳嗽・・・のどのイガイガ感、季節性があり、アレルギー疾患を伴うことが多い、③副鼻腔気管支症候群・・・膿性痰、④胃食道逆流・・・会話後や食後の咳嗽、PPIが有効、⑤感染後咳嗽などがあります。
　咳喘息は８週以上持続する咳で、喘鳴は伴いません。β-刺激薬やテオフィリン製剤の気管支拡張剤が有効です。また、末梢血や喀痰中の好酸球や呼気NO濃度も診断の助けになります。
　再発予防ですが、咳喘息患者の1/3は１年以内に気管支喘息へ移行することが知られており、吸入ステロイドの継続使用でこの移行を抑制できると考えられています。また、LTRA内服を２冬続ければ、気管支喘息への移行を予防できると考えられています。
　気道リモデリングという気管支平滑筋肥大と粘膜下腺組織肥厚が生じることが知られており、気道収縮がこれを増悪させます。
　感染は喘息死の誘因となることがあります。また、喘息患者の喫煙率は17～35％といわれており、少なくとも半数に喫煙歴があります。
　喘息妊婦と児の喘息発症リスクは1.6倍と考えられており、妊娠前の禁煙が有効と考えられています。
　ライノウイルスは最も多い喘息発作の誘因と考えられています。また、RSウイルスもよく喘息を誘発することが知られており、これらのウイルスはasthmagenic virusと呼ばれています。
　また、マクロライド系抗生剤は喘息発作の軽快と増悪頻度の減少に寄与すると考えられています。

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冠動脈疾患の治療と糖尿病

　昨夜は冠動脈疾患の治療について勉強してきました。
1977年にGruentzigがPTCAを始めたことに冠動脈のカテーテル治療が幕を開けます。その約10年前の1968年にFavalaroによってCABG（冠動脈バイパス手術）は初めて行われました。その後カテーテル治療は1987年からBMS（ステント治療）が始まり、1997年からDES(薬剤溶出性ステント）が導入されています。
　PCI(カテーテル治療）ではCABGに比べて、心血管イベントが多い、つまり患者の長期予後が悪いという事実があります。DESの導入でステント部の再狭窄が減少しましたが、患者の死亡は減少しないということです。その要因として、冠動脈の新規病変の出現と不安定プラークの出現が考えられます。
　また、PCIとCABGの成績の差は、非糖尿病では明らかではないのですが、糖尿病群で差が生じています。LIMA-graft(左内胸動脈）にはあまり動脈硬化性病変が生じないことが知られています。
　待機的にPCIを受けた患者に７５ｇGTT(糖負荷試験）を行うと、その2/3に耐糖能低下が認められますが、その平均HbA1cは5.6％と正常域にあり、積極的な耐糖能障害のスクリーニングと早期の治療介入が重要なようです。食後高血糖はPCI患者の心血管イベントを増加させるようです。
　インスリン抵抗性→高インスリン血症→心血管疾患というスキームが存在します。そのためMET(メトホルミン）やTZD（チアゾリジン）を使用することが推奨されていました。食後高血糖の改善のためにα-ＧＩやDPP-４阻害薬が推奨されているようです。
　PCI全盛の時代ですが、治療成績はまだCABGには及ばないのですね。CABGは当然開胸手術になるため、カテーテル治療が選択されやすいのもなんとなくわかりますが、施術後2年以降の成績に差が出てくるようです。

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高血圧

　今夜は高血圧です。
　いくつかの遺伝子が高血圧関連遺伝子として同定されているようですが、どういった条件でその遺伝子が高血圧を発症させるのかという実際的に興味深いところはまだあまりわかっていないようです。
　高血圧と認知症の関連が指摘される中で、中年期の高血圧は高齢期の認知症やアルツハイマー病(AD)の発症のリスクではあるが、高齢期の高血圧の関与は明らかでないようで、つまり、早期に治療開始したほうがよいということです。ADの特徴的な脳の組織学的変化である老人斑や神経原線維変化も高血圧の方では多いことがわかっています。
　夜間血圧変動パターンとしてdipper(昼間より10-20％下がる)、non-dipper(昼間より10％未満の低下）、riser(昼間より上昇する）及びextreme-dipper(昼間より20％以上低下）に分類されます。
　いくつかの大規模臨床試験が示されて、血圧をより下げたほうがより良い臨床結果になるということは以前より言われなくなった印象です。以前は”The lower, the better"と声高に言われたものです。その中で注意すべきと感じたのは、PATE研究で示された75歳以上では収縮期血圧を120mmHg以下にすると心血管リスクが逆に上昇するというものです。注意せねばなりません！！
　さらに、血圧変動の群間差(visit-to-visit variability)ですが、これが大きいほど心血管リスクが高いことが知られており、臨床的にはとても悩ましい問題です。これについては家庭血圧の測定で補完すべきとのお話でした。
　今春高血圧治療ガイドラインが改定されるのですが、利尿薬、ARB, ACEI, カルシウム拮抗薬のいずれでも降圧レベルが同じならばあまり大きな結果の差は出ないのではないかという気がしています。3剤以上の降圧薬の併用では1剤は利尿剤にするように示されています。また、ARBとACEIの併用は基本的に推奨されていません。個人的には、必要と考えた症例にはそれなりの注意をしながら併用しています。
　目新しいことはなかったのですが、知識の整理になりました。

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不飽和脂肪酸

　今週の月曜日に勉強してきたことを書きます。
我々が処方する薬にEPAとEPA/DHAの2種類があります。一方は持田製薬のエパデールという商品で、高純度のEPAが売りで、発売24年になる薬剤です。他方が1年前に武田薬品から出されたロトリガというEPA/DHA両方含んだ薬剤です。ともに高脂血症の治療薬なのですが、動脈硬化や不整脈、認知症など多彩な作用が研究されています。
　この日はエパデールの勉強会でしたから、どうしてもエパデールがよくて、対抗品が劣るという論調が多かったです。特定の商品をPRする勉強会の宿命なのですが、どうしても高純度EPAがよいのだという擦り込みになります。
　いくつか面白かったトピックをあげると、エパデールでrho kinaseを介した冠動脈攣縮を改善できた症例や、ω-3酸エチルはEPA/DHAの混合なので純化されておらず、LDL-コレステロールを30％ほど上昇させることがある点、高純度EPAには有機水銀が含まれる可能性が低い点などの話がありました。
　私が、個人的にもっとも印象深かったのは、ｎ-3脂肪酸には心血管イベントの1次予防効果も2次予防効果も明らかでないということがわかってきたようです。この理由は同時に使用される高コレステロール血症治療薬のスタチンの効果でn-3脂肪酸の効果が打ち消されるというものです。
　さらに、ORIGIN,OMEGA,Risk nad Prevention Studyではω-3酸エチル(ロトリガ）の有用性が証明されなかったということです。
　なぜ、ｎ-3不飽和脂肪酸でもEPAがDHAより勝っているかという機序についてですが、アラキドン酸（AA)が血管の細胞膜に存在すれば、炎症性サイトカインが活性化されるのですが、AAがEPAに置き換わればその活性が起こらず、血管内皮機能も改善されるとのことでした。また、プラークの安定化作用もあるということです。このAAに対する置換がDHAには起こせないので、逆に血管内皮機能を悪化させるとのことでした。
　以上の点は、よく検討しなければならないと思いました。つまり、反対の意見やデータがあるのであれば、それも俎上にのせて検討しなければフェアとは言えないと思います。製薬会社のいうようにしか物が見れないでは困ります。我々は常に批判的な目を持っていなければ、単に薬屋さんに踊らされる医者になってしまいます。日々の臨床で統計がとれるほど多くの患者の治療をしているわけではないのですが、一例一例考えながら診療をすることがその答えを見つける近道なのかもしれませんね・・・。
　個人的には、エパデールもロトリガも中性脂肪を下げる力はマイルドであまり多くを期待していません。ただ、EPAにもEPA/DHAにも成分にはポテンシャルを感じているので、今後も使用すると思います。

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動脈硬化と低用量アスピリンの消化管粘膜障害

　今夜も少し勉強してきました。
　まずは低用量アスピリン（LDA)は脳血管障害や虚血性心臓病などの２次予防によく使用され、その有効性が証明されています。しかし、同時に消化管粘膜障害を惹起して消化管出血を併発することがあります。この種の病変は、症状に乏しく、LDAの用量に依存せず、ピロリ菌保菌者でより生じやすいことが知られています。そして、消化管出血を生じれば、患者の生命予後も悪化させることが知られています。この病態に対する予防として、プロトンポンプインヒビター（PPI)が有効とのことです。具体的にいえば、ネキシウム２０㎎か、タケプロン１５㎎の使用です。PPIの長期投与では、collagenous colitisによる下痢などの副作用も知られているのですが、比較的まれなのでベネフィットのほうが多いと言えるようです。しかし、LDA使用者のすべてにPPIを使用するわけにはいきません。潰瘍既往歴のある患者と高齢者にはPPIをLDAに併用したほうが良いようです。
　次に動脈硬化です。動脈硬化の本態は血管炎で、血管障害に対する反応が炎症と考えられているということでした。それゆえ、微量のCRP上昇は血管炎を示唆して、動脈硬化が進行中であることを示しているのかもしれません。慢性扁桃炎、副鼻腔炎、歯周病、膠原病などの慢性炎症は動脈硬化の危険因子と考えられています。薬剤でいえば、スタチンやアンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）はCRPを低下させて微小炎症を減少させることが知られています。
　インフルエンザの流行が始まっていますが、インフルエンザ流行時は心筋梗塞が増えるそうです。ウイルスがプラーク周辺にもやってきて炎症を起こすのかもしれません。興味深いですね。
　血管狭窄は内膜肥厚を起こす内膜の病気であり、糖尿病が危険因子です。一方、動脈瘤や血管拡張は平滑筋の壊死(アポトーシス)で生じる中膜の病気と考えられており、喫煙が危険因子と思われます。
　最近話題の大気汚染物質との関係ですが、PM2.5とはParticulate Matter 2.5の略で、粒子径2.5μｍで50％の捕集効率をもつフィルターを通る微粒子のことだそうです。黄砂がアテローム塞栓性脳梗塞発症や急性心筋梗塞発症と関連しているというデータがあるそうです。また、PM2.5が循環器疾患の死亡リスクを上昇すると考えられているようです。
　次に薬剤についてですが、スタチンによる脂質管理は、LDL-C 100㎎/dl未満（ハイリスク例では70㎎/dl未満）、TGが200㎎/dl以上の時はnon-HDL-C 130mg/dl未満(ハイリスク例では100㎎/dl未満）が推奨されています。体重管理はBMI 18.5-24.9を維持すること、運動は毎日30-60分を行うことなど厳しい目標が掲げられています。運動に関しては筋肉を内分泌器官とみなして、myokineという筋肉から出るサイトカインが多臓器とcross-talkすると考えられているそうです。
　それ以外にも興味深い話は合ったのですが、今日はこれくらいにしておきます。ちょっと疲れました・・・。

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