2013年12月3日火曜日

非アルコール性脂肪性肝炎

 今日は脂肪肝です。メタボな時代に脂肪肝はもはや国民病です。日本人の3人に1人は脂肪肝をお持ちです。その中で飲酒歴のない脂肪肝の一部に脂肪性肝炎を発症する人がいます。NASH:non-alcoholic steato-hepatitisと略されます。こうなると年間2%の割合で肝硬変になり、その肝硬変の中から年間2.2%の割合で肝がんが発生します。その肝がんは決して少ないものではなく、B型肝炎から発生する肝がんより多いのです。ちなみにC型肝硬変から発生する肝がんは年間6.1%ですからNASHも侮れません。ただし、NASHの診断は、採血や腹部エコーなどではできず、肝臓の組織を一部とって病理診断する肝生検を受けなければなりません。
 これを速やかに受けようとする方はあまり多くはありません。入院も必要ですから。もっと簡便に診断できる方法の開発が待たれるところです。
 肝障害を見たら、肝炎ウイルス(HBs抗原、HCV)、自己抗体(抗核抗体、AMA:M2Ab)、免疫グロブリン(IgG, IgM, IgA)、腫瘍マーカー(AFP, PIVKA2)、画像診断(腹部エコー)、繊維化マーカー(4型コラゲン、ヒアルロン酸)などのチェックが重要とのことでした。肝臓も奥が深いです!!


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2013年12月2日月曜日

メラトニン

 今晩はメラトニンに関する勉強をしてきました。先日記載したようにメラトニンは睡眠覚醒サイクルを調整するホルモンで睡眠中に血中濃度が上昇するのですが、加齢とともに分泌が低下するようです。メラトニンの合成・分泌は主に光で調節されているそうで、夜間に光をあびるような生活習慣の乱れによって、その分泌リズムが乱れて、不眠症に至る一因と考えられています。
 私は知らなかったのですが、10数年前にメラトニンを摂らせたネズミのほうが長生きするという論文が出て、メラトニンブームが起こったそうです。それでサプルメントとして欧米では大量に販売されたのですが、中毒症状を呈する人が出たとのことです。今日の話ではMT3というメラトニン受容体の1種が全身に分布しており解毒作用に関与することからメラトニンは20分程度の半減期物質であるにもかかわらず、中毒症状を呈したとの推論でした。
 ロゼレムという商品名で知られるラメルテオンの開発秘話を聞くことができました。口演中でも何度も議論されたのですが、即効性がないため体内時計の調整というすばらしい作用機序のわりには患者さんに受け入れられない側面があります。

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2013年11月28日木曜日

睡眠、そして脂質

 今日は先週金曜と今週の月曜に勉強させてもらったことを書こうと思います。
まずは、睡眠です。睡眠といえば、多くの方が睡眠時無呼吸症候群(SAS)を思い起こすのではないでしょうか?いびき、無呼吸、低酸素血症そして生活習慣病との関連などについてはテレビなどでも時折取り上げられています。今日の話題は睡眠のもっと生理的な側面についての話です。
 睡眠中枢は視床下部前方にある視索前野にあり、睡眠中に活動します。一方、覚醒中枢は視床下部後方に3か所認識されています:視床下部後部、中脳上部。これらは覚醒時に活動します。
神経ペプチドのオレキシンというものが同定されており、オレキシン神経と呼ばれる視床下部に存在する、オレキシンを作り脳内に広く投射してオレキシンを分泌して睡眠覚醒調節をする神経細胞が知られています。オレキシンがなくなると、ナルコレプシーになることが知られているそうです。ナルコレプシーとは思春期に多く発症し、日本では600人に1人いるのです。耐え難い眠気、金縛り、脱力発作が特徴的症状です。オレキシン神経を抑制するとノンレム睡眠になるようです。オレキシン神経は覚醒中枢を活性化し、覚醒状態を安定化するのに寄与しています。
 ベンゾジアゼピン系睡眠薬は不眠の短期治療には有効ですが、浅い眠りが増えて、長期では耐性と反跳性不眠、記憶の消失などが生じます。一方、メラトニンという物質が松果体から分泌されており、睡眠中にメラトニン血中濃度が上昇します。メラトニン受容体は視交叉上核に存在するMT1、視交叉上核と網膜に存在するMT2、さらに部位不明のMT3が知られています。ラメルテオンという新しい睡眠薬があるのですが、MT1/MT2受容体作動薬であり、自然な眠りを誘発する安全な睡眠薬と考えられています。
 現在オレキシン受容体拮抗薬が睡眠を誘導することがわかっており、サポレキサントというオレキシン1・2受容体拮抗薬はさらに安全で自然な眠りを導く睡眠薬が開発中とのことでした。

次は脂質です。脂質といえば、動脈硬化との関連が深いのでまずはその話から。
動脈硬化には2種類あり、太い動脈の粥状硬化で全体の30%で、数ミリから数センチの動脈で脂質異常、糖尿病、メタボと関連が深く、心筋梗塞や大きな脳梗塞に関係しています。一方、細い動脈の細動脈硬化で全体の70%で、200ミクロンの動脈で高血圧と関連が深く、脳出血や小さな脳梗塞(ラクナ梗塞)に関係しています。
 日本人の栄養は、①食塩摂取が多い、②カルシウム摂取が少ない、③動物性蛋白質摂取が少ない・・・高血圧、脳卒中の多発、④飽和脂肪摂取が少ない、⑤炭水化物摂取が多い、⑥魚(n-3系不飽和脂肪酸)の摂取が多い・・・脂質異常、心筋梗塞の抑制、という特徴があります。
 n-3系不飽和脂肪酸は0.5-0.7gで抗不整脈作用が認められ、抗血小板作用は2gまで直線的に増加します。また、EPAとDHAのどちらがよいかという結論はまだ出ていません。カルシウムの吸収は、乳製品が50%で、野菜や小魚が10-25%ですから、乳製品にも捨てがたいものがあります。

ここで高コレステロール血症の治療薬として現在開発中のものについて触れてみたいと思います。一つはproprotein convertase subtilisin/kexin type9(PCSK9) inhibitorです。モノクローナル抗体で2-4週に1回注射するようです。スタチン治療をしている症例でさらに70㎎/dl程度低下できるようです。もう一つはchoresterol ester transfer protein(CETP) inhibitorで、HDLがVLDLやLDLに変化する際に必要な蛋白であるCETPを阻害してHDL上昇が証明されています。ただし、血圧上昇のため開発中止に至った薬剤もあるため、現在進行中の治験が終わる2017年まで何とも言えません。

2つとも面白い勉強会でした。

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2013年11月20日水曜日

COPD

 今夜は肺気腫を中心としたCOPDという呼吸器疾患についての情報です。COPDのガイドラインが今年改訂されたのですが、その要点についてのお話を聞いてきました。
 Fretcherの曲線を示されて、COPDでは病初期の呼吸機能の低下が大きいため、早期発見・早期治療が肝要であるとのことです。そのためにはスパイロメトリーが重要です。さらに言うならば、経年的呼吸機能検査が重要なようです。
 今回の改訂で身体活動性が予後を左右する点から、より重要視されています。Dyspnea Spiralというものを示されて、COPDの患者さんが呼吸困難のために体を動かさないために、より体力が落ちて抑うつになったりして、いわゆる悪循環に陥ることが多いようです。
 合併症として、COPDと喘息の合併、気腫合併肺線維症さらに全身の併存疾患:栄養障害、骨格筋機能障害、心血管疾患、骨粗鬆症、抑うつ及び糖尿病などです。これらのケアも併せて行うことが重要です。
 増悪とは息切れ、咳、痰、胸部不快感などが含まれ、心不全、気胸、肺血栓塞栓症などの他の疾患によるものは除外します。増悪により、QOLは低下して、生命予後も低下します。
 治療薬として、①抗コリン薬:チオトロピウム、グリコピロニウム、②β2刺激薬:サルメテロール、インダカテロール、ホルモテロール、③両者の配合剤:FP/SM、BUD/FMがあります。
 デバイスについても説明がありました。pMDI(+spacer)、DPI、Reservoir Device: Twisthaler, Turbuhaler、ハンディヘラー、レスピマット、ブリーズヘラーなどさまざまなデバイスが工夫されています。
 これまで特定の薬剤の処方が多かったのですが、もう少しバランスよく、さまざまな製剤を使い分ける工夫をしたいと感じました。

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骨粗鬆症とPTH

 今夜は骨粗鬆症と副甲状腺ホルモン(PTH)の勉強をしてきました。骨粗鬆症は推定で1300万人いると推定され、要介護要因の第3位の転倒・骨折の重要な原因です。まさに生活習慣病の一つといっても過言ではないでしょう。骨粗鬆症は年齢により好発部位が違うようです。閉経~60歳前半では橈骨遠位端、60歳台~70歳半ばでは椎体の圧迫骨折、それ以上では大腿骨近位部骨折です。椎体骨折の2/3では骨折を認識していないとのことです。
 骨粗鬆症の診断は脆弱性骨折がある場合は骨塩量がYAM80%未満であること、また、脆弱性骨折がない場合は骨塩量がYAM70%未満である場合と定義されています。ただし、最近では骨密度が必ずしも骨折リスクを反映しないことから、骨量低下ではなく骨強度低下が重要であると指摘されています。
 男女ともに性腺機能低下に伴い骨吸収が亢進して、加齢に伴う酸化ストレスの上昇でコラーゲンAGE架橋と骨細胞アポトーシス増加に伴い骨形成が低下して結果的に骨強度が低下します。この骨強度の低下は骨質の劣化を意味するのですが、骨密度のように簡単には測定できません。そのため、骨折リスク因子の集積として相似することになります。
 骨密度と関係なく骨折しやすくなる因子として、年齢、低体重、喫煙、飲酒、大腿骨近位部骨折の家族歴、関節リウマチなどの膠原病、副腎皮質ステロイドなどです。これらをわかりやすく定量化して今後10年間に生じる骨折の確率を表したのが最近当院でも行っているFRAX(Fracture  Risk Assessment Tool)です。この指標の優れているところは骨密度を知ることなく骨折のリスクを知ることができることです。
 ステロイド性骨粗鬆症は3つの点で発症します。①骨芽細胞の減少、骨細胞のアポトーシス、②性ホルモンの低下、③体内カルシウムの欠乏:腸管Caの吸収低下、腎尿細管Ca再吸収低下。プレドニン換算で20㎎以上ではリスクが上昇するといわれています。ステロイド性骨粗鬆症の特徴は骨密度の低下が少しであっても骨折リスクが上昇する点です。
 ここで本題に入ります。PTHは原発性および続発性副甲状腺機能亢進症で知られるように、持続的に血中濃度が上昇していれば、骨はもろくなります。ところが、実験的に間欠的にPTHを投与すると骨形成が亢進することが見い出されました。世の中には色々なことを考え、トライする人がいるものだと感心させられます。つまり、PTHの間欠投与では破骨細胞は増加しないが骨芽細胞は増加するのです。そのため、骨新生にシフトするわけです。72週の投与で椎体圧迫骨折は78%減少させ、非椎体骨折を含む全骨折を63%減少させたのです。これは驚くべき数字と思います。
 当院でも一定以上の骨粗鬆症の患者さんにPTH製剤を使用しています。骨粗鬆症による骨折で寝たきりなどにならないように治療成績が上がることを願っています。

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2013年11月18日月曜日

呼気NOと喘息

 今晩は喘息の勉強をしてきました。NO(一酸化窒素)はL-アルギニンからiNOSという酵素の働きで産生されるのですが、気道の好酸球性炎症の指標とされており、今般保険収載をされました。呼吸中のCOやエタンも気道炎症の指標なのですが、NOは喘息に特異性が高いために診断的意義があると考えられています。NIOX MINO(Aerocrine)という手軽な測定器が紹介されました。NOの5-300ppbの範囲で2分弱で測定できるようです。大きさも24X13X10 ㎝と小型でクリニック向きです。呼気NOは気管支喘息で上昇し、咳喘息や好酸球性肺炎でも軽度上昇しますが、その他の慢性咳嗽ではあまり上昇しません。呼気NOは鼻炎の合併で上昇して、喫煙により低下する傾向があります。全般的にいえば、30ppb以上であれば、気管支喘息である可能性が高くなるようです。ただし、診断は呼気NOのみでなされるのではなく、症状、診察所見、呼吸機能、採血結果および胸部レントゲンなどの総合判断でなされることは言うまでもありません。
 気管支喘息以外でもICS/LABAが有効であるCOPDにおいてはその有用性を予測することができるようです。特にアトピー素因とNO>35ppbを満たせばかなり有用なようです。
 サイトカインでiNOSが誘導されるのですが、ステロイドで活性低下するため呼気NOも低下します。呼気NO測定に関する注意として、日内変動はあるがあまり気にしなくて良い;早朝高く、夕方低い傾向にある。レタスなどを食べた直後は上昇傾向にある。亜硝酸薬の服用では上昇しない。
 当院でももう少し検討して導入を検討してみたいと思います。

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2013年11月14日木曜日

EPAとDHA

 今夜は魚油に関する勉強をしてきました。現在日本人はまさにメタボの時代を生きています。質素な日本食を食べて、朝から晩まで働いていた時代は遥か昔のことで、四高一低:高エネルギー、高たんぱく、高脂質、高食塩、野菜不足の食事と運動不足の生活です。
 そんな時代に何とかしたいと思うのは世の常、人の常。そこで登場するのがサプルメントです。数あるサプルメントの一つにEPA/DHAがあります。今日はこのn-3系不飽和脂肪酸に関する話でした。
 EPAは以前から医薬品としても認められており、高脂血症の治療薬です。さらに抗血小板作用、がん予防効果、抗炎症作用が知られています。頸動脈プラーク中のEPAが増加すれば、プラークの安定化がもたらされることが知られています。頸動脈の内膜中膜複合体の厚さを抑制することが知られており、私も患者さんに使用しています。
 リノール酸から作られるアラキドン酸はn-6系不飽和脂肪酸に属し、血小板凝集(TXA2)と白血球遊走(LTB4)を亢進させる動脈硬化促進作用があります。一方、リノレン酸から作られるEPAは血小板凝集(TXA3)と白血球遊走(LTB5)を抑制する動脈硬化防止作用があります。
 
 勉強会ではEPAとDHAのどちらがよいかという話があったのですが、スポンサーの関係もあるので、どちらが良いのか慎重に考える必要があります。そこは私自身もまだ一定の結論が出せないでいることなので今日は割愛させていただきます。物事は多面的にとらえることが重要ですからね・・・。

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2013年11月13日水曜日

C型慢性肝炎

2日連続の更新です。めずらしい!!
今夜はC型慢性肝炎の勉強をしてきました。この領域には次々に新薬が導入されて治療成績があがっています。1昨年インターフェロン+リバビリン+テラプレビルが導入され、治療成績が上昇したのですが、貧血や皮疹などの副作用が多く、そのために治療中止に至る症例があることは問題でした。間もなく使用できるようになるシメプレビル+インターフェロン+リバビリンは副作用が少なく、治療成績がさらに改善するようです。C型肝炎に苦しむ患者さんには新しい選択肢が生まれて、素晴らしいことだと感じました。

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2013年11月12日火曜日

骨粗しょう症

 今夜は少し寒かったですが、診療終了後にがんばって骨粗しょう症の講演会で勉強してきました。
 印象に残ったことを書いておきます。世界で年間200万人が骨折しているそうです。50歳以上の女性では生涯2人に1人が骨折を経験するそうです。65歳以上の骨折患者において5人に1人しか骨折後十分な検査や骨粗しょう症の治療を受けていないということです。
 また、骨折を起こした方の予後は骨折を起こさない方に比べて、死亡率が有意に高いことが指摘されています。骨粗しょう症の治療薬の1つであるビスフォスフォナートで心筋梗塞の発症が抑制されているというデータも示されました。
 以前より当院では内科にしては骨粗しょう症の治療には前向きでした。それは骨粗しょう症による骨折も人が寝たきりになる大きな原因であると考えていたからです。寝たきりになりたくないから高血圧の治療をするのと同じ感じで骨粗しょう症の治療を行って、防げる骨折を防ぎたいと考えています。

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2013年10月5日土曜日

歓送迎会

だいぶ前になるのですが、新しい常勤看護師の蜜山さんの歓迎とパート看護師としてがんばってくれた栗田さんの送別を9月7日に別府の食堂シェモアで行いました。残念ながら栗田さんは都合がつかず欠席だったのですが、常勤事務の山田さん、パート事務の坂本さん、パート看護師の丸山さん、沖田さんも参加してくれました。








 
 
 
めずらしい野菜が出てきたことが印象的でした。マスターは以前当院に受診されたことのある方でした。どこかで見たことあるなと思いました。とてもおいしく完食しました。
スタッフとよもやま話に花を咲かせました。楽しい時間を過ごすことができました。スタッフとともにある畑間内科クリニックです。
 
 
 
 



2013年4月24日水曜日

お久しぶりです

 更新しようと考えながら、なかなかできずにいます。反省m(__)m。

 今日は先月になるのですが、自分の記録のために投稿しておきます。
3月16日スタッフとともに西新の鷹勝で食事会をしました。


  自宅から歩いて行ける距離です。今回で3回目です。


 

 まずはお通しです。定番ですね。
 

 ふぐ刺しです。久しぶり・・・・。
 

次はふぐの天ぷらです。おいし----い。
 

茶わん蒸しも出てきました。
 
 

 
森伊蔵の何年かものもいただきました。詳しくは忘れてしまいました。
すぐにアップしないとだめですね。
 
 
ふぐの焼き物ですか?
 

 
ふぐの揚げ物でしょう。
 
 


これも定番、ひれ酒です。
 
 


 




閉めはお鍋です。結構満足。
 
 
食事をしたのはまだ肌寒いころなのですが、
今こうしてみると少し時期外れの感は否めません。
もう少し早くアップしま------す。
反省m(__)m。




 
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2013年2月17日日曜日

LOGIQ S8

 1月の中旬に超音波検査機器GEのLOGIQ S8を導入しました。心エコー、頚部エコーおよび腹部エコーを行うためです。デモをしてもらったのですが、画像がきれいで、計測においてもいろいろな優れた機能があります。清水の舞台から飛び降りるつもりで購入を決めました。画像は院内LANでサーバーに飛ばすことにしています。
 診断の一層の向上がはかれればと考えています。また、これを機会に下肢動脈や下肢静脈のエコーにも積極的に取り組んでいこうと考えています。





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