大動脈弁狭窄症の講演会

ひさしびりの更新です。今夜は福岡心臓疾患治療談話会に参加しました。大動脈弁狭窄症(以下ASと略す）がテーマでした。以前はリウマチ性の心臓弁膜症が多かったのですが、高齢化に伴い、動脈硬化性の石灰化病変などの変性が原因と考えられる心臓弁膜症、とりわけASが増加しています。ASの予後は厳しく、狭心症出現から5年、失神出現から3年、心不全出現から2年で死亡といわれています。そして、明記しなければならないのは、薬物療法は予後を改善しないということです。
　診断については、心エコーで大動脈弁口面積（AVA）＜１．０ｃｍ2、大動脈弁圧較差（Pmean)＞４０ｍｍHg、大動脈弁最大血流速度（Vmax)＞４ｍ/ｓが重症例と考えられます。超重症例はAVA＜０．７５ｃｍ２、Pmean＞５０ｍｍHg、Vmax>４．５ｍ/ｓ、女性、体表面積＜１．５ｍ２、左室肥大、BNP高値などです。
　治療は外科的な大動脈弁置換術（AVR)、経カテーテル的大動脈弁植え込み術（TAVI:trans-catheter aortic valve implantationまたはTAVR:trans-catheter aortic valve replacement)、バルーン大動脈弁形成術などがあります。高齢や冠動脈疾患の合併やCOPDなどの肺疾患合併などの合併疾患がない場合はAVR単独の場合は手術死亡率が２％台と低いことから、AVRを基本と考えるべきです。AVRの場合、人工弁として生体弁と機械弁がありますが、65歳以上であれば、生体弁が推奨されています。それは、出血合併症が少ないことと高齢者ほど耐久性がよいことによります。ただし、生体弁は15年で再手術を検討せねばなりません。
　low-flow, low-gradient ASの話題などもありましたが、これはまたの機会にしておきます。勉強になりました。

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関節痛の講演会

昨夜は西鉄グランドホテルで高齢者の関節痛に関する講演会に行ってきました。関節リウマチ、リウマチ性多発性筋痛症、皮膚筋炎などの膠原病について勉強しました。診療の参考になりました。

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久しぶりの更新です。

今年になって２回目の更新です。更新期間長すぎですね。一旦更新しない癖がつくとなかなか治りません。いつも気になっていたのですが、怠け癖ってこうやってついていくんですね。
　今年に入り、これまでに参加したいくつか勉強になった講演会について、まとめておきます。皆さんの参考になれば幸甚です。というか、自分の覚書という側面が強いです。
　まず、プラザキサ関連の公演に２回参加させていただきました。１月８日に済生会病院で行われた東海大学の後藤信哉先生による心原性脳梗塞予防における抗凝固療法についてのものです。心房細動では非心房細動よりも脳梗塞リスクが５倍以上高いといわれるが、世界的な臨床研究で脳血管疾患の既往のある心房細動症例でも約半数しか抗凝固介入を受けていないのが実態であり、その結果の解釈は、約半数しか抗凝固療法を受けていないので血栓イベントが多いと理解するか、約半数も抗凝固介入を受けているので出血イベントが多いと理解するかは、個別の臨床医の考え方次第であるとのお話でした。近未来に脳梗塞を発症するリスクの高い症例に抗凝固介入するとの観点ではCHADS2スコアが有用で、このスコアの高い症例のみ抗凝固療法を考えるべきである。これまで抗凝固療法を一手に担ってきたのがワルファリンですが、PT－INRをモニターしながら多くの症例では安全に使え、多くの臨床経験があり、薬剤コストが安いのですが、少数にPT-INRのコントロールが難しい症例があり薬剤相互作用が多く予期せぬ薬効の変動が起こりえる、納豆、青汁などの一部の食品がとれない、重篤な出血イベントが増加する点などの欠点も存在します。そこで登場したのがダビガトラン；プラザキサです。モニタリングしないでよく、食品の制限もいらないが、薬代がかなり高いことが難点と考えられていました。しかし、発売後まもなく重篤な出血事例が複数報告されて、そういいことばかりではないと感じていました。aPTTや腎機能、Hbなどのチェックは必要なようです。後藤先生はワルファリンによる治療を基本として、PT-INRが不安定な方や納豆が食べたいなどの希望のある方など患者さん個々の人生観にあわせて選択することを勧めておられたように思います。なぜなら、どちらの薬剤を使用しても、血栓リスクと出血リスクが伴うからで、その予測は非常に困難だからです。
　ちなみにわたしはまだ、プラザキサは処方しておりません。幸い、その必要に迫られないのとその希望もなかったからなのですが、性急に使用しなくてよかったと感じる薬ではあります。
　少々疲れてきたので、また近日中に再度更新することとして、今日はここでやめておきます。

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明けましておめでとうございます

明けましておめでとうございます。2012年も当院は皆様によりよい医療を提供できるように職員とともに全力でがんばります。本年も畑間内科クリニックをよろしくお願いいたします。

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歓送迎会兼忘年会

　今日はスタッフとともに西新のうめの雫にいって、おいしいしゃぶしゃぶをいただきました。約２年間看護師として頑張ってくれた山下さんが12月20日で退職します。お疲れ様でした。そしてパート事務の坂本さんとパート看護師の沖田さんの歓迎をしました。パート看護師の丸山さんと江藤さんも参加してくれました。いろいろな話ができてとても楽しかったです。看護師さんはパートさんがいろいろと融通をしてくれて運用していくことになります。これからも畑間内科クリニックをよろしくお願いします。

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心房細動

11月18日の夜、心房細動（Af)の勉強会があったので参加してきました。講師は山王病院の熊谷浩一郎先生でした。福岡の心房細動治療のトップといえる先生です。カテーテルアブレーションと呼ばれる、左心房に心臓カテーテルを通して、肺静脈隔離術を行うものです。熊谷先生はボックスアブレーションを行うことで知られています。Complex Fractionated Atrial Electrogram（CFAE)という異常電位が検出されれば、CFAEアブレーションを行うということも話されました。
　Afのメカニズムとして４つ挙げられ、その対策を示されました。
1.異常自動能・・・肺静脈隔離術、局所アブレーション
2.マイクロリエントリー・・・CFAEアブレーション
3.マクロリエントリー・・・線状アブレーション
4.自律神経活動・・・自律神経節アブレーション
熊谷先生はボックスアブレーションという手法により、１+３を同時に行っているため、これでうまくいかない場合は、２を追加するとのお話でした。
　一般的に1年以上持続する長期持続型のAfの治癒率は60％程度です。残りの40％はDCショックでの治療になるようです。熊谷先生の成績はそれより10-20％程度よいようでした。
　つまり、初回セッション後の再発率は、発作性Afでは20％、持続性Afでは27％、長期持続性Afでは36％、心房頻拍/心房粗動3％ということでした。また、再セッション後の再発率は、発作性Afで11％、持続性Afで18％、長期持続性Afで30％とのことです。再セッションの際は、ボックスの伝導再開に対する追加アブレーションやCFAEアブレーション、上大静脈隔離を行うようです。
　合併症ですが、心タンポナーデ1％、脳梗塞0.2％、食道迷走神経障害0.2％、横隔神経障害0.2％とのことでした。
　心房細動の治療としてよく問題になるのが、レートコントロールかリズムコントロールかという問題です。一般論としては、生命予後に両者に有意差はないというものですが、基礎心疾患がなく、レートコントロールができているAfよりも洞調律のほうが心機能がよくなるというデータを示されました。さらに、Afの治療のために使う抗不整脈薬も次第に効かなくなるというお話でした。
　アブレーション後のワーファリンですが、CHADS2スコア（心不全、高血圧、７５歳以上、糖尿病で１点、脳卒中/TIAで２点）で2点以上であれば、再発の可能性を考えて、発作性であれ持続性であれ、基本的にワーファリンを継続するということです。CHADS2スコアが１点までであれば、２か月でワーファリン中止するようです。アブレーション後5年間の血栓塞栓症と大出血の頻度はワーファリン中止群で有意に低かったとのデータがあるようです。
　抗不整脈薬はアブレーションの１週前に中止して、アブレーション後は再開して２か月程度服用させて中止するようです。これはブランキング期間と呼ばれ、焼灼の影響がでるため、不整脈を生じやすい期間のことのようです。
　アブレーション後２週間は激しい運動やアルコールは控えるように指導するが、事務などの軽い作業は翌日からでも可能のようです。
　アブレーション後の再発は、３か月以上たってAfを認める場合に再発と判断されて、その場合はベプリコールやアスぺノンやβ-ブロッカーなどを用いるようです。ここで、アブレーション後の不整脈はAfに限らないため、心房頻拍や心房粗動の場合は、ⅠAの抗不整脈薬は使用せず、β-ブロッカーが良いとのお話でした。
　アブレーションの優位性を説かれた熊谷先生も左房径が5ｃｍを超える方にはアブレーションは行わないとのことです。それは成功率が低いからなのですが、線維化が強く、異常電位を焼灼しても消失させることができないからだとのことでした。拡張左房の症例には拡張不全を改善させるようにARBやACEIを使用して、血圧を十分にコントロールをして、肥満を改善させるなどの指導を行うとのお話でした。
　大変勉強になる勉強会でした。

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福岡市医師会体育祭ゴルフ

昨日はクイーンズヒルグルフクラブで福岡市医師会の体育祭ゴルフコンペがありましたので参加しました。スコアは相変わらずで、思いっきり実力発揮してしまいました。アウト53、イン47のちょうど100点満点でした。みなさん日頃の研鑽の結果でしょう、素晴らしい腕前でした。秋の一日よい気分転換ができました。

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