骨粗鬆症とPTH

　今夜は骨粗鬆症と副甲状腺ホルモン（PTH)の勉強をしてきました。骨粗鬆症は推定で1300万人いると推定され、要介護要因の第3位の転倒・骨折の重要な原因です。まさに生活習慣病の一つといっても過言ではないでしょう。骨粗鬆症は年齢により好発部位が違うようです。閉経～60歳前半では橈骨遠位端、60歳台～70歳半ばでは椎体の圧迫骨折、それ以上では大腿骨近位部骨折です。椎体骨折の2/3では骨折を認識していないとのことです。
　骨粗鬆症の診断は脆弱性骨折がある場合は骨塩量がYAM80%未満であること、また、脆弱性骨折がない場合は骨塩量がYAM70％未満である場合と定義されています。ただし、最近では骨密度が必ずしも骨折リスクを反映しないことから、骨量低下ではなく骨強度低下が重要であると指摘されています。
　男女ともに性腺機能低下に伴い骨吸収が亢進して、加齢に伴う酸化ストレスの上昇でコラーゲンAGE架橋と骨細胞アポトーシス増加に伴い骨形成が低下して結果的に骨強度が低下します。この骨強度の低下は骨質の劣化を意味するのですが、骨密度のように簡単には測定できません。そのため、骨折リスク因子の集積として相似することになります。
　骨密度と関係なく骨折しやすくなる因子として、年齢、低体重、喫煙、飲酒、大腿骨近位部骨折の家族歴、関節リウマチなどの膠原病、副腎皮質ステロイドなどです。これらをわかりやすく定量化して今後10年間に生じる骨折の確率を表したのが最近当院でも行っているFRAX(Fracture  Risk Assessment Tool)です。この指標の優れているところは骨密度を知ることなく骨折のリスクを知ることができることです。
　ステロイド性骨粗鬆症は3つの点で発症します。①骨芽細胞の減少、骨細胞のアポトーシス、②性ホルモンの低下、③体内カルシウムの欠乏：腸管Caの吸収低下、腎尿細管Ca再吸収低下。プレドニン換算で20㎎以上ではリスクが上昇するといわれています。ステロイド性骨粗鬆症の特徴は骨密度の低下が少しであっても骨折リスクが上昇する点です。
　ここで本題に入ります。PTHは原発性および続発性副甲状腺機能亢進症で知られるように、持続的に血中濃度が上昇していれば、骨はもろくなります。ところが、実験的に間欠的にPTHを投与すると骨形成が亢進することが見い出されました。世の中には色々なことを考え、トライする人がいるものだと感心させられます。つまり、PTHの間欠投与では破骨細胞は増加しないが骨芽細胞は増加するのです。そのため、骨新生にシフトするわけです。72週の投与で椎体圧迫骨折は78％減少させ、非椎体骨折を含む全骨折を63％減少させたのです。これは驚くべき数字と思います。
　当院でも一定以上の骨粗鬆症の患者さんにPTH製剤を使用しています。骨粗鬆症による骨折で寝たきりなどにならないように治療成績が上がることを願っています。

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呼気NOと喘息

　今晩は喘息の勉強をしてきました。NO（一酸化窒素）はL-アルギニンからiNOSという酵素の働きで産生されるのですが、気道の好酸球性炎症の指標とされており、今般保険収載をされました。呼吸中のCOやエタンも気道炎症の指標なのですが、NOは喘息に特異性が高いために診断的意義があると考えられています。NIOX MINO（Aerocrine)という手軽な測定器が紹介されました。NOの5-300ppbの範囲で2分弱で測定できるようです。大きさも24X13X10 ㎝と小型でクリニック向きです。呼気NOは気管支喘息で上昇し、咳喘息や好酸球性肺炎でも軽度上昇しますが、その他の慢性咳嗽ではあまり上昇しません。呼気NOは鼻炎の合併で上昇して、喫煙により低下する傾向があります。全般的にいえば、30ppb以上であれば、気管支喘息である可能性が高くなるようです。ただし、診断は呼気NOのみでなされるのではなく、症状、診察所見、呼吸機能、採血結果および胸部レントゲンなどの総合判断でなされることは言うまでもありません。
　気管支喘息以外でもICS/LABAが有効であるCOPDにおいてはその有用性を予測することができるようです。特にアトピー素因とNO＞35ppbを満たせばかなり有用なようです。
　サイトカインでiNOSが誘導されるのですが、ステロイドで活性低下するため呼気NOも低下します。呼気NO測定に関する注意として、日内変動はあるがあまり気にしなくて良い；早朝高く、夕方低い傾向にある。レタスなどを食べた直後は上昇傾向にある。亜硝酸薬の服用では上昇しない。
　当院でももう少し検討して導入を検討してみたいと思います。

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EPAとDHA

　今夜は魚油に関する勉強をしてきました。現在日本人はまさにメタボの時代を生きています。質素な日本食を食べて、朝から晩まで働いていた時代は遥か昔のことで、四高一低：高エネルギー、高たんぱく、高脂質、高食塩、野菜不足の食事と運動不足の生活です。
　そんな時代に何とかしたいと思うのは世の常、人の常。そこで登場するのがサプルメントです。数あるサプルメントの一つにEPA/DHAがあります。今日はこのｎ-3系不飽和脂肪酸に関する話でした。
　EPAは以前から医薬品としても認められており、高脂血症の治療薬です。さらに抗血小板作用、がん予防効果、抗炎症作用が知られています。頸動脈プラーク中のEPAが増加すれば、プラークの安定化がもたらされることが知られています。頸動脈の内膜中膜複合体の厚さを抑制することが知られており、私も患者さんに使用しています。
　リノール酸から作られるアラキドン酸はｎ-6系不飽和脂肪酸に属し、血小板凝集（TXA2)と白血球遊走（LTB4)を亢進させる動脈硬化促進作用があります。一方、リノレン酸から作られるEPAは血小板凝集（TXA3)と白血球遊走（LTB5)を抑制する動脈硬化防止作用があります。
　
　勉強会ではEPAとDHAのどちらがよいかという話があったのですが、スポンサーの関係もあるので、どちらが良いのか慎重に考える必要があります。そこは私自身もまだ一定の結論が出せないでいることなので今日は割愛させていただきます。物事は多面的にとらえることが重要ですからね・・・。

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C型慢性肝炎

2日連続の更新です。めずらしい！！
今夜はC型慢性肝炎の勉強をしてきました。この領域には次々に新薬が導入されて治療成績があがっています。1昨年インターフェロン+リバビリン+テラプレビルが導入され、治療成績が上昇したのですが、貧血や皮疹などの副作用が多く、そのために治療中止に至る症例があることは問題でした。間もなく使用できるようになるシメプレビル+インターフェロン+リバビリンは副作用が少なく、治療成績がさらに改善するようです。C型肝炎に苦しむ患者さんには新しい選択肢が生まれて、素晴らしいことだと感じました。

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骨粗しょう症

　今夜は少し寒かったですが、診療終了後にがんばって骨粗しょう症の講演会で勉強してきました。
　印象に残ったことを書いておきます。世界で年間200万人が骨折しているそうです。50歳以上の女性では生涯2人に1人が骨折を経験するそうです。65歳以上の骨折患者において5人に1人しか骨折後十分な検査や骨粗しょう症の治療を受けていないということです。
　また、骨折を起こした方の予後は骨折を起こさない方に比べて、死亡率が有意に高いことが指摘されています。骨粗しょう症の治療薬の1つであるビスフォスフォナートで心筋梗塞の発症が抑制されているというデータも示されました。
　以前より当院では内科にしては骨粗しょう症の治療には前向きでした。それは骨粗しょう症による骨折も人が寝たきりになる大きな原因であると考えていたからです。寝たきりになりたくないから高血圧の治療をするのと同じ感じで骨粗しょう症の治療を行って、防げる骨折を防ぎたいと考えています。

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歓送迎会

だいぶ前になるのですが、新しい常勤看護師の蜜山さんの歓迎とパート看護師としてがんばってくれた栗田さんの送別を9月7日に別府の食堂シェモアで行いました。残念ながら栗田さんは都合がつかず欠席だったのですが、常勤事務の山田さん、パート事務の坂本さん、パート看護師の丸山さん、沖田さんも参加してくれました。

 

 

 

めずらしい野菜が出てきたことが印象的でした。マスターは以前当院に受診されたことのある方でした。どこかで見たことあるなと思いました。とてもおいしく完食しました。

スタッフとよもやま話に花を咲かせました。楽しい時間を過ごすことができました。スタッフとともにある畑間内科クリニックです。

 

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お久しぶりです

　更新しようと考えながら、なかなかできずにいます。反省m(__)m。

　今日は先月になるのですが、自分の記録のために投稿しておきます。
3月16日スタッフとともに西新の鷹勝で食事会をしました。

 　自宅から歩いて行ける距離です。今回で3回目です。

 



　まずはお通しです。定番ですね。

 

　ふぐ刺しです。久しぶり・・・・。

 

次はふぐの天ぷらです。おいし----い。

 

茶わん蒸しも出てきました。

 

 

 

森伊蔵の何年かものもいただきました。詳しくは忘れてしまいました。

すぐにアップしないとだめですね。

 

 

ふぐの焼き物ですか？

 

 

ふぐの揚げ物でしょう。

 

 

これも定番、ひれ酒です。

 

 

 

閉めはお鍋です。結構満足。

 

 

食事をしたのはまだ肌寒いころなのですが、

今こうしてみると少し時期外れの感は否めません。

もう少し早くアップしま------す。

反省m(__)m。









 

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