心房細動

11月18日の夜、心房細動（Af)の勉強会があったので参加してきました。講師は山王病院の熊谷浩一郎先生でした。福岡の心房細動治療のトップといえる先生です。カテーテルアブレーションと呼ばれる、左心房に心臓カテーテルを通して、肺静脈隔離術を行うものです。熊谷先生はボックスアブレーションを行うことで知られています。Complex Fractionated Atrial Electrogram（CFAE)という異常電位が検出されれば、CFAEアブレーションを行うということも話されました。
　Afのメカニズムとして４つ挙げられ、その対策を示されました。
1.異常自動能・・・肺静脈隔離術、局所アブレーション
2.マイクロリエントリー・・・CFAEアブレーション
3.マクロリエントリー・・・線状アブレーション
4.自律神経活動・・・自律神経節アブレーション
熊谷先生はボックスアブレーションという手法により、１+３を同時に行っているため、これでうまくいかない場合は、２を追加するとのお話でした。
　一般的に1年以上持続する長期持続型のAfの治癒率は60％程度です。残りの40％はDCショックでの治療になるようです。熊谷先生の成績はそれより10-20％程度よいようでした。
　つまり、初回セッション後の再発率は、発作性Afでは20％、持続性Afでは27％、長期持続性Afでは36％、心房頻拍/心房粗動3％ということでした。また、再セッション後の再発率は、発作性Afで11％、持続性Afで18％、長期持続性Afで30％とのことです。再セッションの際は、ボックスの伝導再開に対する追加アブレーションやCFAEアブレーション、上大静脈隔離を行うようです。
　合併症ですが、心タンポナーデ1％、脳梗塞0.2％、食道迷走神経障害0.2％、横隔神経障害0.2％とのことでした。
　心房細動の治療としてよく問題になるのが、レートコントロールかリズムコントロールかという問題です。一般論としては、生命予後に両者に有意差はないというものですが、基礎心疾患がなく、レートコントロールができているAfよりも洞調律のほうが心機能がよくなるというデータを示されました。さらに、Afの治療のために使う抗不整脈薬も次第に効かなくなるというお話でした。
　アブレーション後のワーファリンですが、CHADS2スコア（心不全、高血圧、７５歳以上、糖尿病で１点、脳卒中/TIAで２点）で2点以上であれば、再発の可能性を考えて、発作性であれ持続性であれ、基本的にワーファリンを継続するということです。CHADS2スコアが１点までであれば、２か月でワーファリン中止するようです。アブレーション後5年間の血栓塞栓症と大出血の頻度はワーファリン中止群で有意に低かったとのデータがあるようです。
　抗不整脈薬はアブレーションの１週前に中止して、アブレーション後は再開して２か月程度服用させて中止するようです。これはブランキング期間と呼ばれ、焼灼の影響がでるため、不整脈を生じやすい期間のことのようです。
　アブレーション後２週間は激しい運動やアルコールは控えるように指導するが、事務などの軽い作業は翌日からでも可能のようです。
　アブレーション後の再発は、３か月以上たってAfを認める場合に再発と判断されて、その場合はベプリコールやアスぺノンやβ-ブロッカーなどを用いるようです。ここで、アブレーション後の不整脈はAfに限らないため、心房頻拍や心房粗動の場合は、ⅠAの抗不整脈薬は使用せず、β-ブロッカーが良いとのお話でした。
　アブレーションの優位性を説かれた熊谷先生も左房径が5ｃｍを超える方にはアブレーションは行わないとのことです。それは成功率が低いからなのですが、線維化が強く、異常電位を焼灼しても消失させることができないからだとのことでした。拡張左房の症例には拡張不全を改善させるようにARBやACEIを使用して、血圧を十分にコントロールをして、肥満を改善させるなどの指導を行うとのお話でした。
　大変勉強になる勉強会でした。

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福岡市医師会体育祭ゴルフ

昨日はクイーンズヒルグルフクラブで福岡市医師会の体育祭ゴルフコンペがありましたので参加しました。スコアは相変わらずで、思いっきり実力発揮してしまいました。アウト53、イン47のちょうど100点満点でした。みなさん日頃の研鑽の結果でしょう、素晴らしい腕前でした。秋の一日よい気分転換ができました。

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パーキンソン病と認知症の勉強会

11月9日に夜早良区内科医会の講演会がソラリア西鉄ホテルで開かれたため、参加しました。神経内科ではないので外来にパーキンソン病の患者さんが来ることは多くないのですが、在宅患者さんに時にこの病気をお持ちの方がおられて、診療することがあります。
　パーキンソン病は脳内ドーパミン・セロトニンの減少による振戦、無動、固縮などの主要神経徴候にに加えて、便秘、不眠、抑うつ、体重減少などの様々な全身症状を伴うのが特徴です。幻視や妄想などもよくみられるようです。
　その診断には、MIBG心筋シンチグラム、脳血流SPECT,神経メラニン画像および経頭蓋超音波検査などが注目されているそうです。
　治療薬として、L-DOPAや麦角系ドーパミンアゴニスト、非麦角系ドーパミンアゴニストやMAO-B阻害薬（エフピー）が知られています。薬効はL-DOPAの方が強いのですが、300mg/日以上使う場合はジスキネジアなどの副作用が出やすいこととウェアリングオフやオン・オフなどの薬効低下現象がみられることが問題です。しかしながらドーパミンアゴニストは単独使用は3年が限界だとのことでした。非麦角系ドーパミンアゴニスト（DA)はビシフロールやレキップがありますが、眠気が問題となります。一方、麦角系DAはパーロデルやカバサールが知られていますが、長期に使用すると心臓弁膜症が問題となります。症状の日内変動のレスキューとしてアポモルフィン皮下注の導入が期待されているそうです。10分程度で効果が発現して、約1時間持続するそうです。
　まだまだいろいろな話が聞けたのですが、難しくて付いていけない部分もありました。とにかく勉強になりました。

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ディオバンの勉強会

　昨夜は診療終了後にグランドハイアットで開催されたディオバンの勉強会に参加しました。演者は大阪大学の森下竜一先生です。ディオバンは私もしばしば使用するARBと呼ばれるレニン・アルドステロン系を阻害することで血圧を下げます。6種類のARBが市場に導入されています。肝臓で合成されたアンギオテンシノーゲンはレニンの酵素作用でアンギオテンシンⅠに変わり、それは肺に存在するACE(アンギオテンシン変換酵素）の酵素作用でアンギオテンシンⅡに変わります。これがアンギオテンシン受容体に結合します。この受容体には悪玉受容体であるAT1と善玉であるAT2の2種類が知られています。AT1は血管収縮や血圧上昇、アルドステロン分泌、細胞増殖亢進に関連しており、AT2は血管拡張、血圧低下、細胞増殖低下に関連しています。ARBはこのうちAT1に結合して、アンギオテンシンⅡの作用を抑制します。アンギオテンシンⅡは副腎皮質球状帯に働き、アルドステロンの分泌を促します。アルドステロンは腎臓でナトリウムと水の再吸収を促進して循環血液量を増加させ、血圧上昇に導きます。
　ARBは骨粗鬆症の抑制、アルツハイマー病の抑制、ナトリウム利尿などの作用を持つとのお話でとても興味深いものでした。

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アクトスあれこれ

月曜の夜、武田製薬の営業所でアクトスのテレカンファレンスがありましたので参加してきました。講演の内容には目新しさはなかったのですが、報道されている膀胱がんに対してのコメントに期待して参加しました。会の性質上、アクトスよりの発言に終始しており、それがそのまま日常臨床に適応できるかどうかは微妙な感じです。アクトスの効果が優れていることは多くが認めるところですが、問題は安全性の問題をどうクリアするかが問題で、今日の講演会では十分な答えが得られたとは私には思われませんでした。もう少し考え続けたいと思います。

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歓送迎会

　少し前のことになるのですが、重要な節目のイベントなので、アップしておきます。約半年当院で受付業務に従事してくれた鈴木さんが郷里に戻られることになり、新しい受付事務として山口さんを迎えることになりました。それで10月15日の土曜日に西新の金太でもつ鍋を食べながら歓送迎会をしました。日頃は仕事の話だけなのですが、個人的な話ができて楽しいひと時を過ごすことができました。時々はスタッフと食事に行きたいものです。

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アルツハイマー病勉強会

　昨夜は診療終了後にヒルトンシーホークで認知症の勉強会に参加しました。田北メモリーメンタルクリニックの田北先生から立て続けに発売されたアルツハイマー病の治療薬について治験の時からの貴重なお話を聞くことができました。その後各自の経験や疑問をみんなで討論するという形式の勉強会でした。アルツハイマー病治療薬に対するresponder(反応例）とnon-responder（不反応例）があるようですが、その感触は先生方によってかなり評価が分かれているようです。
認知症症状は認知機能障害である中核症状（記憶障害、判断力低下、見当識障害、言語障害、失行、失認など）と周辺症状であるBPSD（不安、抑うつ、徘徊、不眠、妄想、身体的攻撃性）が知られています。
ここで注意すべきは薬剤により認知機能が低下している場合があることです。”AKBて何処”という言葉で注意すべき薬剤を記憶できるようです。抗潰瘍薬、ベンゾジアゼピン系薬、抗てんかん薬、ドーパミン系薬、抗コリン薬です。心して記憶しておきます。
　アルツハイマー病治療薬は評価が難しいと感じていましたので、先生方の本音が聞けて大変勉強になりました。

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