昨日はCOPDの勉強会、今日は内分泌の勉強会に参加しました。目新しさはありませんでしたが、自分の診療がスタンダードなものであることを確認できました。診療後に出て行くのも大変ですが、勉強の継続が必要ですからね・・・。
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2012年6月17日日曜日
血清りポ蛋白と粥状動脈硬化
6月14日の夜は九州医療センターのシーサイドハートカンファレンスに参加しました。講師は大阪大学の山下静也先生です。まず、リポ蛋白代謝についてですが、小腸でカイロミクロン(B48,E,CⅡ）が形成されます。これがリポプロテインリパーゼで分解されて、カイロミクロンレムナント（B48,E)が形成されます。また、VLDL(B100,E,CⅡ）がリポ蛋白リパーゼで分解されて、IDL(B100,E)、さらに肝性 トリグリセリドリパーゼ（HTGL)でLDL(B100)が形成されます。動脈硬化惹起性があるレムナントとして、これらのカイロミクロンレムナントとVLDLレムナント（IDL)が知られています。中性脂肪（TG)が高くなれば、冠動脈疾患のリスクが上昇することが知られています。TGが88mg/dl上昇すれば、冠動脈疾患リスクが男性32％、女性76％増加することが知られています。
レムナントリポ蛋白は酸化変性を受けずにマクロファージに取り込まれ、泡沫化させますが、LDLでは酸化されることが必要で、酸化LDLがマクロファージに取り込まれます。
レムナントの測定法として
①ポリアクリルアミドゲル（PAG)ディスク電気泳動でmidbandやbroadβパターンを認めること、
②アガロース電気泳動でbroadβパターンを認めること、
③超遠心法；IDLコレステロール定量、
④Immunoaffinity chromotography:RLP-コレステロール（RLP-C)、
⑤直接測定法；ReｍL-C 、
⑥アポB48測定法（ELISA,CLEIA法）が知られている。
ここで、④の免疫吸着法ではカイロミクロン、VLDL, アポrich HDLも含んでおり、TG高値検体で高くなることがあるようです。これに対して⑤の直接法ではカイロミクロンレムナントとVLDLレムナントの両方を測定しており、自動分析が開発されており、誤差も少なく、高TG症でも正確に測定可能といわれています。
家族性高コレステロール血症（FH)においてmidbandを認めれば、冠動脈疾患が多いことが知られている。この場合、IDLコレステロールが高くなります。
高レムナント血症として以下のものが知られています。
原発性として、
①家族性Ⅲ型高脂血症：アポE2/2、アポE欠損症、
②HTGL欠損症、
③FH,
④家族性Ⅳ型高脂血症、
⑤家族性Ⅴ型高脂血症、
二次性として、
①糖尿病、
②内臓脂肪型肥満、
③ネフローゼや腎不全などの腎疾患、
④甲状腺機能低下などが知られています。
カイロミクロンレムナントの作用として以下の点が指摘されています。
①small dense LDLの上昇、HDLの低下、
②炎症の惹起（MCP-1,IL-1βなどが関与）、
③血管内皮細胞のapoptosis, 機能不全、PAI-1の流入と蓄積、
④血管平滑筋の増殖などが知られています。
アポB48とアポB100の構造は似ていることが知られています。アポB48はⅠ型、Ⅲ型、Ⅴ型高脂血症で上昇するといわれています。
高脂肪食で総コレステロール、LDL-コレステロール、HDL-コレステロール、アポB100は変化せず、TGやアポB48は上昇します。そのピークは3時間から4-5時間に遅れるようです。RLP-TGとRLP-コレステロールは高脂肪食でより上昇するといわれています。
食後高脂血症とは、食後にカイロミクロンレムナントを中心としたTG-rich lipoproteinが血中に蓄積し、高TG血症が遷延した状態で、動脈硬化惹起性であることが知られています。食後高脂血症は心血管疾患のリスク因子であり、急性心筋梗塞、狭心症と突然死などが増えるといわれています。
食後高脂血症の治療は以下のものが知られています。
①スタチン：食後のTGの上昇が下がる、アポB48の低下は軽度、
②フィブラート：CD36-null mice(高脂血症のモデル動物）で、食後のTG上昇が抑制される、
③エゼチミブ：TG,アポB48、FFA,RLP-Cの上昇が抑制される。
最後に動脈硬化性疾患の治療ガイドラインが改定された点について説明がありましたが、詳細は割愛します。印象に残ったのは、non-HDL-コレステロール(TC-HDL-C)が総アポB値のサロゲートマーカーになり、、VLDLレムナントと相関して、食後の採血でも可という点でした。
大変勉強になったのですが、もう少し自分でもこれらについて知識を深めたいと感じました。
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レムナントリポ蛋白は酸化変性を受けずにマクロファージに取り込まれ、泡沫化させますが、LDLでは酸化されることが必要で、酸化LDLがマクロファージに取り込まれます。
レムナントの測定法として
①ポリアクリルアミドゲル（PAG)ディスク電気泳動でmidbandやbroadβパターンを認めること、
②アガロース電気泳動でbroadβパターンを認めること、
③超遠心法；IDLコレステロール定量、
④Immunoaffinity chromotography:RLP-コレステロール（RLP-C)、
⑤直接測定法；ReｍL-C 、
⑥アポB48測定法（ELISA,CLEIA法）が知られている。
ここで、④の免疫吸着法ではカイロミクロン、VLDL, アポrich HDLも含んでおり、TG高値検体で高くなることがあるようです。これに対して⑤の直接法ではカイロミクロンレムナントとVLDLレムナントの両方を測定しており、自動分析が開発されており、誤差も少なく、高TG症でも正確に測定可能といわれています。
家族性高コレステロール血症（FH)においてmidbandを認めれば、冠動脈疾患が多いことが知られている。この場合、IDLコレステロールが高くなります。
高レムナント血症として以下のものが知られています。
原発性として、
①家族性Ⅲ型高脂血症：アポE2/2、アポE欠損症、
②HTGL欠損症、
③FH,
④家族性Ⅳ型高脂血症、
⑤家族性Ⅴ型高脂血症、
二次性として、
①糖尿病、
②内臓脂肪型肥満、
③ネフローゼや腎不全などの腎疾患、
④甲状腺機能低下などが知られています。
カイロミクロンレムナントの作用として以下の点が指摘されています。
①small dense LDLの上昇、HDLの低下、
②炎症の惹起（MCP-1,IL-1βなどが関与）、
③血管内皮細胞のapoptosis, 機能不全、PAI-1の流入と蓄積、
④血管平滑筋の増殖などが知られています。
アポB48とアポB100の構造は似ていることが知られています。アポB48はⅠ型、Ⅲ型、Ⅴ型高脂血症で上昇するといわれています。
高脂肪食で総コレステロール、LDL-コレステロール、HDL-コレステロール、アポB100は変化せず、TGやアポB48は上昇します。そのピークは3時間から4-5時間に遅れるようです。RLP-TGとRLP-コレステロールは高脂肪食でより上昇するといわれています。
食後高脂血症とは、食後にカイロミクロンレムナントを中心としたTG-rich lipoproteinが血中に蓄積し、高TG血症が遷延した状態で、動脈硬化惹起性であることが知られています。食後高脂血症は心血管疾患のリスク因子であり、急性心筋梗塞、狭心症と突然死などが増えるといわれています。
食後高脂血症の治療は以下のものが知られています。
①スタチン：食後のTGの上昇が下がる、アポB48の低下は軽度、
②フィブラート：CD36-null mice(高脂血症のモデル動物）で、食後のTG上昇が抑制される、
③エゼチミブ：TG,アポB48、FFA,RLP-Cの上昇が抑制される。
最後に動脈硬化性疾患の治療ガイドラインが改定された点について説明がありましたが、詳細は割愛します。印象に残ったのは、non-HDL-コレステロール(TC-HDL-C)が総アポB値のサロゲートマーカーになり、、VLDLレムナントと相関して、食後の採血でも可という点でした。
大変勉強になったのですが、もう少し自分でもこれらについて知識を深めたいと感じました。
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2012年5月26日土曜日
痛風の講演会
昨夜は痛風の勉強会に参加しました。講師は東京女子医大の谷口敦夫教授です。40年ぶりの新規の高尿酸血症治療薬であるフェブキソスタットがテーマです。
痛風発作は未治療の場合、2年以内に78％が再発し、50％に7－9年以内に痛風結節が生じ、40％に腎障害が生じるといわれています。また、痛風と死亡リスクについては、全死亡も心血管死亡も上昇し、急性心筋梗塞のリスクも26％上昇し、メタボの合併が多いことが知られています。痛風の有病率については、日本の成人男性では1％と考えられています。痛風発症の素地となる高尿酸血症は増加傾向にあります。
診断については、局所の予感を感じると、急激に発症して、4－12時間以内に疼痛のピークに達して激痛、発熱、発赤、腫脹という臨床経過が参考になります。そして発症から3－14日で改善します。つまり、必ず全く症状や所見のない時期があります（間欠性関節炎）。90％が単関節が侵され、膝から遠位の関節が多く、5％に痛風結節が認められます。高尿酸血症により尿酸塩結晶が滑膜に沈着して炎症を起こします。直接的には関節液を偏光顕微鏡で検鏡して尿酸塩結晶を証明することです。
よく似た病態に偽痛風というものがあります。これはピロリン酸カルシウムの結晶が沈着するもので、高齢者に多く、膝、手、肘に多く、やや女性に多いものです。発赤や疼痛を伴うことは痛風と同じですが、持続は20日ほどにもなることがあり、やや長いです。関節軟骨の石灰化が生じます。
痛風発作時には血清尿酸値は低下します。これは、サイトカインやグルココルチコイドに尿酸排泄促進作用があるためと考えられています。高尿酸血症の方の10％に痛風発作を認め、高尿酸血症は成人男性の20-30％に認められています。
治療として、痛風はself-limitedの病態ですが、抗炎症薬を用いることで、より早く軽快できます。
NSAIDｓはほぼ7日で軽快するといわれています。最初の24時間に比較的大量を用いて疼痛を抑えて、その後は通常量で維持することが推奨されています。グルココルチコイドはプレドニン35mg×5日間かトリアムシノロン20-40mg筋注が推奨されています。有名なコルヒチンですが、発症12時間以内に1.2mg、その後1時間以内に0.6mg追加する投与方法が有効といわれています。ただ、副作用として下痢が生じやすいです。したがって、痛風発作予防薬として重要と考えられています。 つまり、潰瘍、心血管疾患、心不全、肝疾患、抗凝固薬、腎障害、高齢などがなければ、NSAIDｓで治療をすることが推奨されています。
痛風が尿酸塩結晶の沈着による可逆性病態であることをかんがみ、高尿酸血症の治療は重要です。生活習慣病の改善と尿酸降下薬が中心です。生活習慣病の改善としては、肥満、アルコール摂取（ビールや蒸留酒）、食品として肉、魚介類をさけ、砂糖入りのソフトドリンクも尿酸が上昇します。逆に乳製品やコーヒー、ビタミンCは尿酸を低下させます。尿酸に悪影響はないと考えられているのは、ダイエットドリンク、ワイン200ml/日や高プリン体含有野菜（きのこやブロッコリー）です。
血清尿酸値を6.0mg/dl以下に下げると関節内尿酸塩結晶が減少して、痛風発作の再発が抑えられると考えられています。
注意すべきは、尿酸降下薬投与開始後に生じる痛風発作があるということを患者によく説明しておくことです。微小結節の結晶が関与していると考えられています。NSAIDｓやコルヒチンを携行させておくのも一法でしょう。そして、尿酸をゆっくりと下げることです。万一、痛風発作が生じても尿酸降下薬の量を変えないことです。
また、痛風発作が生じた未治療例においては、痛風発作消失後2週間後に高尿酸血症の治療を開始することが推奨されています。アロプリノール100mg/日やベンズブロマロン12.5-25mg/日やフェブリク10ｍｇ/日から開始することが推奨されています。
痛風や高尿酸血症について大変勉強になり、認識を新たにすることができました。
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痛風発作は未治療の場合、2年以内に78％が再発し、50％に7－9年以内に痛風結節が生じ、40％に腎障害が生じるといわれています。また、痛風と死亡リスクについては、全死亡も心血管死亡も上昇し、急性心筋梗塞のリスクも26％上昇し、メタボの合併が多いことが知られています。痛風の有病率については、日本の成人男性では1％と考えられています。痛風発症の素地となる高尿酸血症は増加傾向にあります。
診断については、局所の予感を感じると、急激に発症して、4－12時間以内に疼痛のピークに達して激痛、発熱、発赤、腫脹という臨床経過が参考になります。そして発症から3－14日で改善します。つまり、必ず全く症状や所見のない時期があります（間欠性関節炎）。90％が単関節が侵され、膝から遠位の関節が多く、5％に痛風結節が認められます。高尿酸血症により尿酸塩結晶が滑膜に沈着して炎症を起こします。直接的には関節液を偏光顕微鏡で検鏡して尿酸塩結晶を証明することです。
よく似た病態に偽痛風というものがあります。これはピロリン酸カルシウムの結晶が沈着するもので、高齢者に多く、膝、手、肘に多く、やや女性に多いものです。発赤や疼痛を伴うことは痛風と同じですが、持続は20日ほどにもなることがあり、やや長いです。関節軟骨の石灰化が生じます。
痛風発作時には血清尿酸値は低下します。これは、サイトカインやグルココルチコイドに尿酸排泄促進作用があるためと考えられています。高尿酸血症の方の10％に痛風発作を認め、高尿酸血症は成人男性の20-30％に認められています。
治療として、痛風はself-limitedの病態ですが、抗炎症薬を用いることで、より早く軽快できます。
NSAIDｓはほぼ7日で軽快するといわれています。最初の24時間に比較的大量を用いて疼痛を抑えて、その後は通常量で維持することが推奨されています。グルココルチコイドはプレドニン35mg×5日間かトリアムシノロン20-40mg筋注が推奨されています。有名なコルヒチンですが、発症12時間以内に1.2mg、その後1時間以内に0.6mg追加する投与方法が有効といわれています。ただ、副作用として下痢が生じやすいです。したがって、痛風発作予防薬として重要と考えられています。 つまり、潰瘍、心血管疾患、心不全、肝疾患、抗凝固薬、腎障害、高齢などがなければ、NSAIDｓで治療をすることが推奨されています。
痛風が尿酸塩結晶の沈着による可逆性病態であることをかんがみ、高尿酸血症の治療は重要です。生活習慣病の改善と尿酸降下薬が中心です。生活習慣病の改善としては、肥満、アルコール摂取（ビールや蒸留酒）、食品として肉、魚介類をさけ、砂糖入りのソフトドリンクも尿酸が上昇します。逆に乳製品やコーヒー、ビタミンCは尿酸を低下させます。尿酸に悪影響はないと考えられているのは、ダイエットドリンク、ワイン200ml/日や高プリン体含有野菜（きのこやブロッコリー）です。
血清尿酸値を6.0mg/dl以下に下げると関節内尿酸塩結晶が減少して、痛風発作の再発が抑えられると考えられています。
注意すべきは、尿酸降下薬投与開始後に生じる痛風発作があるということを患者によく説明しておくことです。微小結節の結晶が関与していると考えられています。NSAIDｓやコルヒチンを携行させておくのも一法でしょう。そして、尿酸をゆっくりと下げることです。万一、痛風発作が生じても尿酸降下薬の量を変えないことです。
また、痛風発作が生じた未治療例においては、痛風発作消失後2週間後に高尿酸血症の治療を開始することが推奨されています。アロプリノール100mg/日やベンズブロマロン12.5-25mg/日やフェブリク10ｍｇ/日から開始することが推奨されています。
痛風や高尿酸血症について大変勉強になり、認識を新たにすることができました。
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2012年5月22日火曜日
糖尿病の講演会
今夜は糖尿病の講演会に行ってきました。東京医大の小田原教授が講師でした。DPP-4阻害薬を中心としたものでした。糖尿病の基本病態として膵臓のβ細胞から分泌されるインスリンの分泌不足はよく知られていますが、最近膵臓のα細胞から分泌されるグルカゴンの過剰分泌が注目されています。
インクレチン関連薬として注射薬のGLP-1と内服薬のDPP-4阻害薬が知られており、これらは膵臓のβ細胞の保護作用に加えて、抗動脈硬化作用、腎保護作用、脳保護作用などの臓器保護作用が指摘されるようになっています。さらに、透析患者に使えるDPP-4阻害薬としてエクアとトラゼンタが知られています。
2007年にはわが国の糖尿病患者は890万人、糖尿病予備軍は1320万人で合計2210万人と指摘されています。糖尿病の合併症として、糖尿病性細小血管症である腎症、網膜症、神経症と糖尿病性大血管症として冠動脈疾患、脳血管障害、末梢血管障害があります。また、1998年以来血液透析の原因疾患の第一位は糖尿病です。
糖尿病では心血管イベント発症リスクは高くなるため、寿命が健常者より15年短くなるといわれています。日本人の糖尿病患者では、男性で77.6歳から68歳へ短くなり、女性では84.6歳から71.6歳へ短くなります。つまり、日本人の糖尿病患者において、男性で10年、女性で13年短くなるといわれています。
心筋梗塞を起こした患者においても血糖が高いほど、死亡率が上がることが知られています。UKPDSというイギリスで行われた糖尿病の臨床研究においても強化療法を行ったほうが、死亡リスクが低下することが証明されました。HbA1cを0.9％下げた群とそうでない群をみると、1997年時点で細小血管症－25％、心筋梗塞－16％、死亡－6％であった。その10年の2007年時点でもその傾向は継続して、細小血管症－24％、心筋梗塞－15％、死亡－13％と治療終了10年たった後でもほぼ同じ結果が得られました。これがよく引用される”遺産効果”です。
面白く拝聴していたのですが、ちょっと電話が入り、席をはずさなければならなくなり、最後の商品説明のところで戻ってきたため、その後の話が聞けずじまいでした。少し残念でした。
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インクレチン関連薬として注射薬のGLP-1と内服薬のDPP-4阻害薬が知られており、これらは膵臓のβ細胞の保護作用に加えて、抗動脈硬化作用、腎保護作用、脳保護作用などの臓器保護作用が指摘されるようになっています。さらに、透析患者に使えるDPP-4阻害薬としてエクアとトラゼンタが知られています。
2007年にはわが国の糖尿病患者は890万人、糖尿病予備軍は1320万人で合計2210万人と指摘されています。糖尿病の合併症として、糖尿病性細小血管症である腎症、網膜症、神経症と糖尿病性大血管症として冠動脈疾患、脳血管障害、末梢血管障害があります。また、1998年以来血液透析の原因疾患の第一位は糖尿病です。
糖尿病では心血管イベント発症リスクは高くなるため、寿命が健常者より15年短くなるといわれています。日本人の糖尿病患者では、男性で77.6歳から68歳へ短くなり、女性では84.6歳から71.6歳へ短くなります。つまり、日本人の糖尿病患者において、男性で10年、女性で13年短くなるといわれています。
心筋梗塞を起こした患者においても血糖が高いほど、死亡率が上がることが知られています。UKPDSというイギリスで行われた糖尿病の臨床研究においても強化療法を行ったほうが、死亡リスクが低下することが証明されました。HbA1cを0.9％下げた群とそうでない群をみると、1997年時点で細小血管症－25％、心筋梗塞－16％、死亡－6％であった。その10年の2007年時点でもその傾向は継続して、細小血管症－24％、心筋梗塞－15％、死亡－13％と治療終了10年たった後でもほぼ同じ結果が得られました。これがよく引用される”遺産効果”です。
面白く拝聴していたのですが、ちょっと電話が入り、席をはずさなければならなくなり、最後の商品説明のところで戻ってきたため、その後の話が聞けずじまいでした。少し残念でした。
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2012年5月20日日曜日
歓迎会
昨日のことになるのですが、パートで受付事務のお手伝いを頂いている家田さんの歓迎会を原にある寿司割烹清吉で行いました。事務さん２人と看護師さん２人で計５人のこじんまりした会でしたが、すべて主婦なので、ご主人のことや子供さんの話が主でクリニックのことはほとんど話題になりませんでした。楽しい時間をすごすことができました。これは初めての試みなのですが、食事の写真をアップすることにしました。本当においしかったです。
2012年5月18日金曜日
大動脈弁狭窄症の講演会
ひさしびりの更新です。今夜は福岡心臓疾患治療談話会に参加しました。大動脈弁狭窄症(以下ASと略す）がテーマでした。以前はリウマチ性の心臓弁膜症が多かったのですが、高齢化に伴い、動脈硬化性の石灰化病変などの変性が原因と考えられる心臓弁膜症、とりわけASが増加しています。ASの予後は厳しく、狭心症出現から5年、失神出現から3年、心不全出現から2年で死亡といわれています。そして、明記しなければならないのは、薬物療法は予後を改善しないということです。
診断については、心エコーで大動脈弁口面積（AVA）＜１．０ｃｍ2、大動脈弁圧較差（Pmean)＞４０ｍｍHg、大動脈弁最大血流速度（Vmax)＞４ｍ/ｓが重症例と考えられます。超重症例はAVA＜０．７５ｃｍ２、Pmean＞５０ｍｍHg、Vmax>４．５ｍ/ｓ、女性、体表面積＜１．５ｍ２、左室肥大、BNP高値などです。
治療は外科的な大動脈弁置換術（AVR)、経カテーテル的大動脈弁植え込み術（TAVI:trans-catheter aortic valve implantationまたはTAVR:trans-catheter aortic valve replacement)、バルーン大動脈弁形成術などがあります。高齢や冠動脈疾患の合併やCOPDなどの肺疾患合併などの合併疾患がない場合はAVR単独の場合は手術死亡率が２％台と低いことから、AVRを基本と考えるべきです。AVRの場合、人工弁として生体弁と機械弁がありますが、65歳以上であれば、生体弁が推奨されています。それは、出血合併症が少ないことと高齢者ほど耐久性がよいことによります。ただし、生体弁は15年で再手術を検討せねばなりません。
low-flow, low-gradient ASの話題などもありましたが、これはまたの機会にしておきます。勉強になりました。
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診断については、心エコーで大動脈弁口面積（AVA）＜１．０ｃｍ2、大動脈弁圧較差（Pmean)＞４０ｍｍHg、大動脈弁最大血流速度（Vmax)＞４ｍ/ｓが重症例と考えられます。超重症例はAVA＜０．７５ｃｍ２、Pmean＞５０ｍｍHg、Vmax>４．５ｍ/ｓ、女性、体表面積＜１．５ｍ２、左室肥大、BNP高値などです。
治療は外科的な大動脈弁置換術（AVR)、経カテーテル的大動脈弁植え込み術（TAVI:trans-catheter aortic valve implantationまたはTAVR:trans-catheter aortic valve replacement)、バルーン大動脈弁形成術などがあります。高齢や冠動脈疾患の合併やCOPDなどの肺疾患合併などの合併疾患がない場合はAVR単独の場合は手術死亡率が２％台と低いことから、AVRを基本と考えるべきです。AVRの場合、人工弁として生体弁と機械弁がありますが、65歳以上であれば、生体弁が推奨されています。それは、出血合併症が少ないことと高齢者ほど耐久性がよいことによります。ただし、生体弁は15年で再手術を検討せねばなりません。
low-flow, low-gradient ASの話題などもありましたが、これはまたの機会にしておきます。勉強になりました。
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2012年4月5日木曜日
関節痛の講演会
昨夜は西鉄グランドホテルで高齢者の関節痛に関する講演会に行ってきました。関節リウマチ、リウマチ性多発性筋痛症、皮膚筋炎などの膠原病について勉強しました。診療の参考になりました。
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